Assicurazione malattie (cassa malati) – Consulente – Artists Take Action

Indice

Cosa è l’assicurazione malattie?
Cosa si intende per “malattia”?
Chi può assicurarsi presso la cassa malati?
Cosa paga l’assicurazione di base obbligatoria della cassa malati ai sensi della LAMal?
Che prestazioni forniscono le assicurazioni complementari facoltative (LCA)?
Cosa paga la cassa malati in caso di maternità?
Cosa paga la cassa malati in caso di cure?
Cosa paga la cassa malati in caso di infortunio?
Cosa non paga l’assicurazione malattie obbligatoria?
Che parte dei costi devono pagare da sé le pazienti e i pazienti?
Cosa succede se non si pagano le fatture ?
Che copertura offre l’assicurazione malattie in caso di soggiorno all’estero?
Per quando può essere disdetto un contratto con la cassa malati?
Link
Basi legali
Fonti
Checkbox: cassa malati

Cosa è l’assicurazione malattie?

L’ assicurazione malattie obbligatoria – spesso chiamata anche cassa malati – offre una protezione finanziaria in caso di malattia, infortunio, maternità e infermità congenite. La cassa malati fornisce prestazioni in natura e si assume le spese di esami, trattamenti e cure.

L’assicurazione di base della cassa malati ai sensi della LAMal è obbligatoria per tutte e tutti

Tutte le persone domiciliate in Svizzera devono assicurarsi obbligatoriamente presso una cassa malati. Sono obbligate a pagare un premio mensile e a partecipare ai costi fino a un certo limite nel caso in cui dovesse verificarsi un evento assicurato.

Chi non paga il premio o la partecipazione ai costi rischia che un esame o un trattamento sia rinviato o non sia eseguito oppure di doversi far carico interamente dei costi.

La copertura assicurativa dipende dal modello scelto

L’assicurazione di base obbligatoria ai sensi della legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal) garantisce un’assistenza medica completa di elevata qualità. Tuttavia, determinate prestazioni non sono contemplate dall’assicurazione malattie obbligatoria. Queste possono essere coperte stipulando assicurazioni complementari facoltative ai sensi della legge sul contratto d’assicurazione (LCA). Chi desidera risparmiare sui costi può scegliere tra diversi modelli assicurativi con limitazioni delle prestazioni.

Le assicurazioni complementari facoltative ai sensi della LCA offrono una copertura più ampia

Le assicurazioni complementari facoltative offrono la libertà di scelta o una copertura più ampia ad esempio in caso di soggiorni all’estero, degenza in ospedale, soggiorni e prestazioni di cura, spese di trasporto e di salvataggio, cure dentarie e molto altro. A seconda dell’assicuratore, a partire da una certa età non viene più offerta la possibilità di stipulare assicurazioni complementari facoltative.

Risparmiare sui costi

Vedi [“Risparmiare sui premi di cassa malati”[Binnenlink]].

Consiglio Guida dell’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) sull’assicurazione malattie

Informazioni ufficiali e più approfondite sono disponibili nella guida “L’assicurazione malattie obbligatoria” dell’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP). L’opuscolo risponde alle domande più frequenti e fornisce una panoramica generale delle prescrizioni di legge.

Opuscolo sull’assicurazione malattie

Cosa si intende per “malattia”?

Nell’ambito delle assicurazioni sociali, il concetto di “malattia” è definito per legge.

La malattia è un danno alla salute la cui causa non è riconducibile a un infortunio e che rende necessario un esame o un trattamento o che impedisce di lavorare. Per “salute” non si intende solo quella fisica, ma anche quella mentale e psichica.

Nelle assicurazioni sociali, la malattia e l’infortunio sono distinti l’una dall’altro perché a seconda della causa il danno è di competenza di assicurazioni differenti.

Qual è la definizione legale di “malattia”?

È considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.

Sono considerate infermità congenite le malattie presenti a nascita avvenuta.

Definizione legale secondo la LPGA, art. 3

Qual è la definizione legale di “infortunio”?

È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte.

Definizione legale secondo la LPGA, art. 4

Chi può assicurarsi presso la cassa malati?

Copertura di base per tutte e tutti attraverso l’assicurazione malattie obbligatoria

Ogni persona domiciliata in Svizzera deve assicurarsi obbligatoriamente presso una cassa malati. A sua volta, ogni cassa malati deve assicurare qualsiasi persona domiciliata in Svizzera che presenta domanda.

Le persone adulte che prendono domicilio in Svizzera – ovvero si trasferiscono dall’estero – devono registrarsi presso una cassa malati entro tre mesi. Le bambine e i bambini vanno assicurati al più tardi tre mesi dopo la nascita. Possono anche essere registrati già prima del parto.

In Svizzera esistono circa 50 casse malati riconosciute. La scelta della cassa malati è libera, ma deve essere attiva nel Cantone di domicilio.

Fonte: Ufficio federale della sanità pubblica UFSP, Guida “L’assicurazione malattie obbligatoria”

Eccezioni all’obbligo di assicurarsi contro le malattie in Svizzera

In determinati casi, nonostante la residenza in Svizzera non vi è alcun obbligo di assicurarsi, ad esempio:

secondo l’Accordo sulla libera circolazione delle persone, in caso di attività lucrativa in un Paese membro dell’UE o dell’AELS o nel Regno Unito (UK);
in caso di percezione di una rendita esclusivamente da un Paese membro dell’UE o dell’AELS o dal Regno Unito (UK);
come membro di una missione diplomatica o consolare;
come persona impiegata presso organizzazioni internazionali che beneficiano di privilegi secondo il diritto internazionale.

Inoltre, possono chiedere l’esenzione dall’obbligo di assicurarsi le persone che dispongono di una copertura assicurativa equivalente, ad esempio:

in caso di soggiorno temporaneo in Svizzera per studiare;
le frontaliere e i frontalieri nonché le pensionate e i pensionati con domicilio in un Paese membro dell’UE o dell’AELS che dispongono di un diritto di opzione per l’assicurazione malattie; ciò è possibile ad esempio in caso di domicilio in Germania, Francia, Italia o Austria.

Inoltre, le persone assicurate che prestano servizio nell’esercito o nella protezione civile per più di 60 giorni consecutivi possono sospendere l’assicurazione malattie obbligatoria durante questo periodo dato che l’assicurazione militare assume le prestazioni.

Cosa paga l’assicurazione di base obbligatoria della cassa malati ai sensi della LAMal?

L’assicurazione malattie obbligatoria partecipa alle spese per le prestazioni prescritte da una medica o un medico volte alla diagnosi e al trattamento di una malattia o in caso di maternità nonché per le prestazioni di cura e per i medicamenti.

Sostanzialmente l’assicurazione malattie obbligatoria si assume i costi delle prestazioni definite come obbligatorie dall’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP). Queste sono stabilite con precisione nell’ordinanza sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre). Si tratta esclusivamente di prestazioni in natura. La legge federale sull’assicurazione malattie sancisce che devono essere efficaci, appropriate ed economiche.

Le prestazioni per i trattamenti medici ambulatoriali sono conteggiate secondo il tempo necessario in base a punti tariffali (Tarmed). Quelle per i trattamenti in ospedale sono rimunerate mediante forfait (importi forfettari per caso, SwissDRG).

L’assicurazione malattie obbligatoria si assume le spese per i trattamenti ambulatoriali nonché per la degenza nel reparto comune di un ospedale che figura nell’elenco degli ospedali. Il reparto comune è il reparto standard con assistenza medica generale. L’assicurazione malattie obbligatoria non si assume i costi delle prestazioni per i reparti semiprivati o privati di un ospedale. Per queste prestazioni si devono stipulare assicurazioni complementari facoltative.

Trattamento ambulatoriale

Per “trattamento ambulatoriale” si intende un trattamento eseguito da una medica o un medico oppure in una clinica senza pernottamento. La paziente o il paziente lascia il luogo dell’esame o del trattamento il giorno stesso senza necessitare di un letto in cui trascorrere la notte.

Trattamento stazionario

Un “trattamento stazionario” richiede il ricovero in ospedale con pernottamento.

Gli ospedali si basano sul principio “ambulatoriale prima di stazionario”. Questo significa che, quando possibile e opportuno, gli interventi sono eseguiti in ambito ambulatoriale e non stazionario. Nell’ordinanza sulle prestazioni (OPre) sono descritti gli interventi che vengono eseguiti e rimborsati (secondo tariffa) solo in ambito ambulatoriale.

OPre art. 3 c e allegato 1a

Se in un Cantone non vi è un ospedale qualificato per un determinato trattamento, questo può avvenire anche in un altro Cantone. Se non sussiste una garanzia di assunzione dei costi, la persona assicurata dovrà pagare da sé i costi aggiuntivi, a meno che non disponga di un’adeguata assicurazione complementare facoltativa.

Nell’assicurazione di base obbligatoria, oltre alle spese di cura la cassa malati si assume anche i costi per:

medicamenti prescritti da una medica o un medico, a condizione che figurino nell’elenco dei medicamenti, delle specialità o dei generici;
una psicoterapia limitata nel tempo, se prescritta da una medica o un medico ed eseguita sotto la sua vigilanza (per la psicoterapia da parte di una psicoterapeuta o un psicoterapeuta è necessaria la delega di una medica o un medico);
una fisioterapia limitata nel tempo secondo il catalogo delle prestazioni;
un’ergoterapia limitata nel tempo secondo il catalogo delle prestazioni;
prestazioni di medicina complementare, se dispensate da mediche e medici che dispongono di una formazione specifica (titolo di medico specialista con attestato di perfezionamento riconosciuto nella relativa disciplina di medicina complementare); da non confondere con le prestazioni che rientrano nelle assicurazioni complementari facoltative;
una parte delle prestazioni di cura in seguito a un soggiorno ospedaliero;
una parte dei costi in caso di soggiorno in una casa di cura;
una parte dei costi per le cure di base per persone che non vivono in una casa di cura;
prestazioni in caso di maternità;
una parte delle spese di trasporto e di salvataggio;
una parte della prevenzione (vaccinazioni).

Cosa significano le sigle “LAMal” e “LCA”?

La legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal) disciplina l’assicurazione di base obbligatoria.

Le assicurazioni complementari facoltative si fondano sulla legge federale sul contratto d’assicurazione (LCA).

Per questo motivo, nel contesto dell’assicurazione malattie obbligatoria si parla di prestazioni ai sensi della LAMal e in quello delle assicurazioni complementari facoltative di prestazioni ai sensi della LCA.

Cosa è l’elenco degli ospedali?

Ogni Cantone ha un proprio elenco degli ospedali, nel quale figurano gli ospedali pubblici e privati per i quali le casse malati possono fornire prestazioni nell’ambito dell’assicurazione di base obbligatoria ai sensi della LAMal.

Le assicurazioni devono assumersi al massimo il 45 per cento dei costi dei trattamenti di pazienti negli ospedali elencati; l’importo rimanente pari al massimo al 55 per cento del totale è a carico dei Cantoni.

Cosa significa la libera scelta per i trattamenti ambulatoriali?

Per i trattamenti ambulatoriali rimborsati dall’assicurazione di base obbligatoria ai sensi della LAMal, le pazienti e i pazienti possono scegliere liberamente da chi far trattare la propria malattia (studio medico, medica o medico ecc.). Tuttavia, determinati modelli assicurativi limitano la libera scelta, in particolare quelli che consentono di risparmiare sui premi.

Cosa significa la libera scelta dell’ospedale per i trattamenti stazionari?

Nei casi che richiedono un trattamento stazionario, le pazienti e i pazienti possono scegliere liberamente tra gli ospedali che figurano nell’elenco del loro Cantone di domicilio. Le tariffe rimunerate per il rispettivo trattamento dall’assicurazione di base obbligatoria ai sensi della LAMal sono definite con precisione (importi forfettari per caso, SwissDRG).

Se un trattamento avviene in un ospedale che non figura nell’elenco del Cantone di domicilio, l’assicurazione malattie obbligatoria non se ne assumerà i costi, eccetto nei casi di urgenza. Pertanto le pazienti e i pazienti devono farsi carico dei costi, salvo nei casi di emergenza, oppure devono avere un’assicurazione complementare facoltativa ai sensi della LCA che si assuma le spese.

Per determinati trattamenti elettivi e operazioni elettive può essere necessario ricoverare le pazienti e i pazienti in un ospedale specializzato che non figura nell’elenco degli ospedali. Per la copertura dei relativi costi da parte dell’assicurazione di base obbligatoria ai sensi della LAMal, normalmente è necessario chiedere previamente una garanzia di assunzione dei costi scritta al servizio medico cantonale del Cantone di domicilio.

Come funziona il finanziamento delle cure?

Per le cure ambulatoriali a domicilio (costi del personale infermieristico, servizi Spitex) e in una casa di cura, le casse malati pagano un importo fisso all’ora o al giorno. Le persone in cura devono pagare una propria quota dei costi. La parte rimanente è assunta dai Cantoni.

Che prestazioni forniscono le assicurazioni complementari facoltative (LCA)?

Una copertura più ampia grazie alle assicurazioni complementari facoltative

Oltre all’assicurazione malattie obbligatoria (LAMal), è possibile stipulare assicurazioni complementari facoltative ai sensi della legge sul contratto d’assicurazione (LCA). Come per l’assicurazione malattie obbligatoria, anche in questo caso vi è libertà di scelta: il contratto relativo a un’assicurazione complementare facoltativa non deve essere sottoscritto presso la stessa compagnia assicurativa con la quale è stata stipulata anche l’assicurazione di base obbligatoria.

Cosa offrono le assicurazioni complementari facoltative?

Stipulando delle assicurazioni complementari facoltative si possono completare le prestazioni dell’assicurazione malattie obbligatoria. L’offerta è molto ampia.

Le offerte più frequenti delle assicurazioni complementari facoltative ai sensi della LCA

Assicurazione complementare ospedaliera

La copertura dell’assicurazione malattie obbligatoria vale solo per il Cantone di domicilio. Chi desidera usufruire di prestazioni negli altri Cantoni o nel resto del mondo necessita di un’assicurazione complementare facoltativa.

L’assicurazione malattie obbligatoria copre le spese per un soggiorno ospedaliero nel reparto comune (normalmente una stanza con più letti). Con un’assicurazione complementare ospedaliera facoltativa può essere concordata la degenza nel reparto semiprivato (stanza con due letti) o privato (stanza singola). Le assicurazioni semiprivate e private concedono normalmente la libera scelta della medica o del medico e l’assistenza da parte di quadri medici.

Copertura più ampia delle spese di trasporto e di salvataggio

L’assicurazione malattie obbligatoria copre solo in parte le spese di trasporto e di salvataggio. Queste possono essere molto care, soprattutto in caso di soggiorni all’estero. Un’assicurazione complementare facoltativa può colmare questa lacuna.

Viaggi, vacanze, soggiorno all’estero

A seconda del Paese, l’assicurazione malattie obbligatoria copre le prestazioni fornite all’estero solo limitatamente, soprattutto se si tratta di Stati che non fanno parte dell’UE o dell’AELS. Questa lacuna può essere colmata da un’assicurazione di viaggio facoltativa.

Prevenzione della salute

Nelle assicurazioni complementari facoltative ai sensi della LCA, la maggior parte delle casse malati versa dei contributi per la prevenzione personale della salute, come ad esempio abbonamenti a strutture sportive, tecniche di rilassamento, consulenza per smettere di fumare, esami medici come mammografie, screening del PSA, colonscopia, test dell’udito e della vista e molto altro.

Assicurazione d’indennità giornaliera

L’assicurazione malattie obbligatoria non fornisce prestazioni sostitutive del salario in caso di malattia. A partire da un rapporto di lavoro della durata di 3 mesi, in caso di malattia le persone impiegate beneficiano di una certa protezione del salario attraverso la legge sul lavoro e continuano quindi a ricevere il salario per un determinato periodo di tempo.

Le datrici e i datori di lavoro possono estendere questa protezione mediante un’assicurazione d’indennità giornaliera per il proprio personale.

Le persone con un’attività indipendente possono assicurare una parte della loro perdita di guadagno in caso di incapacità al lavoro dovuta a malattia o infortunio attraverso un’assicurazione d’indennità giornaliera.

Vedi “Assicurazione d’indennità giornaliera”

Altre assicurazioni complementari facoltative

Libera scelta della medica o del medico
Copertura più ampia in caso di interventi chirurgici elettivi
Trattamenti di medicina complementare
Prestazioni supplementari per la medicina alternativa
Prestazioni supplementari per soggiorni di cura
Più comfort in ospedale (servizi alberghieri, gastronomia)
Assicurazione per cure dentarie
Correzioni della posizione dei denti
Quota dei costi degli occhiali
E molto altro...

Nota Non esiste alcun diritto di accedere alle assicurazioni complementari facoltative (LCA)

Chi contrae un’assicurazione complementare facoltativa ai sensi della LCA stipula un contratto per una prestazione assicurativa supplementare. Mentre nel caso dell’assicurazione di base obbligatoria ai sensi della LAMal le casse malati devono accettare tutte le persone domiciliate in Svizzera senza riserve e senza limiti di età, per quanto concerne le assicurazioni complementari facoltative ai sensi della LCA possono decidere per conto loro chi può beneficiare di una copertura assicurativa più estesa.

L’ammissione avviene normalmente mediante un questionario relativo allo stato di salute e alle abitudini di vita, nel quale si devono dare informazioni veritiere sulla propria storia clinica.

Più una persona è anziana e più la sua storia clinica è complessa, minori saranno le sue possibilità di essere accettata. La compagnia di assicurazione può rifiutare la richiesta, formulare riserve o escludere determinate prestazioni.

Normalmente i contratti esistenti non vengono disdetti dalle compagnie assicurative. Chi disdice il contratto da sé – ad esempio a causa di un periodo di ristrettezze finanziarie – dovrà superare nuovamente la procedura di approvazione per essere riammesso in un secondo momento.

Cosa paga la cassa malati in caso di maternità?

L’assicurazione malattie obbligatoria si assume i costi per prestazioni particolari in caso di maternità.

Per le prestazioni in seguito a maternità non si deve pagare la franchigia, né l’aliquota percentuale né il contributo ai costi di degenza ospedaliera.

A partire dalla 13 a settimana di gravidanza e fino a 8 settimane dopo il parto non sono coperti solo i costi dovuti alla maternità, ma anche le prestazioni mediche generali e le cure in caso di malattia.

In caso di maternità sono inclusi nella copertura:

durante la maternità, sette visite mediche (personale medico, levatrici), inclusi due controlli agli ultrasuoni;
nel caso di una gravidanza a rischio, il numero necessario di visite mediche;
il test del primo trimestre per valutare il rischio delle trisomie 13, 18 e 21;
le visite di controllo regolari dalla ginecologa o dal ginecologo (eventualmente eseguibili anche da una levatrice);
la preparazione al parto e la relativa consulenza;
il parto in ospedale o in una casa per partorienti;
la consulenza per l’allattamento;
la degenza e le cure della neonata o del neonato finché è in ospedale insieme alla madre.

Cosa paga la cassa malati in caso di cure?

L’assicurazione malattie obbligatoria si assume:

i costi delle cure acute e transitorie in seguito a un soggiorno ospedaliero per 2 settimane al massimo;
la rimunerazione delle cure dispensate a domicilio, in particolare per la valutazione, i consigli, il coordinamento, le cure di base, gli esami e le cure, a seconda dell’attività fino a CHF 76.90 all’ora;
le tasse per le cure dispensate in una casa di cura in base all’onere effettivo. La rimunerazione massima da parte dell’assicurazione malattie obbligatoria ammonta a CHF 115.20 al giorno. I costi come le tasse per prestazioni di assistenza e i servizi alberghieri sono a carico della persona assicurata (a meno che non sussista un’assicurazione complementare facoltativa che li assuma).

Cosa paga la cassa malati in caso di infortunio?

L’assicurazione malattie obbligatoria si assume anche le spese di cura in caso di infortunio, a condizione che non vi sia un’altra assicurazione chiamata a erogare prestazioni; vedi “Assicurazione contro gli infortuni professionali (LAINF)” e “Assicurazione militare (AM)”. Si applica la normale partecipazione ai costi (franchigia, aliquota percentuale).

Inoltre, la cassa malati si assume le spese per le conseguenze di un infortunio non appena la relativa copertura da parte dell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni professionali (LAINF) cessa interamente o in parte.

Vedi LAMal art. 8 cpv. 2 e 3.

L’assicurazione malattie obbligatoria non si assume la perdita di salario e di guadagno. Per coprire questo rischio è necessario stipulare separatamente un’assicurazione d’indennità giornaliera volontaria.

Nota Settore professionale della danza

Nel caso delle danzatrici e dei danzatori può succedere che, per non doversi assumere i costi, le assicurazioni contro gli infortuni usino l’argomento secondo il quale l’infortunio sia stato causato da sintomi di usura preesistenti e che la lesione non sia quindi da ricondurre all’infortunio in questione.

Prestazioni per persone impiegate

Per legge, le persone impiegate sono obbligatoriamente assicurate contro i costi conseguenti agli infortuni che si verificano sul lavoro e sul tragitto per recarsi al lavoro o sulla via di ritorno attraverso l’apposita assicurazione contro gli infortuni professionali (LAINF). L’assicurazione contro gli infortuni professionali non fa parte dell’assicurazione malattie obbligatoria (LAMal). Se il grado di occupazione di almeno un impiego supera le 8 ore settimanali, le persone impiegate sono tutelate anche contro le malattie professionali e, durante il tempo libero, contro i costi dovuti agli infortuni non professionali (INP).

Consiglio Evitare una doppia copertura ai sensi della LAINF e della LAMal per risparmiare sui premi

Le persone impiegate che lavorano al minimo 8 ore alla settimana in media da almeno una datrice o un datore di lavoro beneficiano della copertura dell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni professionali (LAINF) anche in caso di infortuni non professionali e, provandolo, possono sospendere la copertura degli infortuni da parte della cassa malati. Ciò consente di risparmiare sui premi ogni mese.

La copertura e le prestazioni dell’assicurazione contro gli infortuni professionali sono più estese di quelle dell’assicurazione contro gli infortuni della cassa malati ai sensi della LAMal.

Attenzione in caso di rapporti d’impiego di breve durata

Alle persone con rapporti d’impiego di durata limitata, che cambiano frequentemente o sono irregolari si consiglia di mantenere la copertura degli infortuni presso la cassa malati, in modo che la tutela in caso di infortunio sia garantita ininterrottamente, anche se in questo modo sussiste temporaneamente una doppia copertura.

Attenzione in caso di attività indipendenti svolte contemporaneamente

Attenzione: le persone impiegate che esercitano contemporaneamente anche attività lucrative indipendenti non dovrebbero sospendere l’assicurazione infortuni presso la cassa malati (LAMal). L’assicurazione contro gli infortuni (LAINF) non si assume le spese dovute a infortuni professionali riconducibili ad attività lucrative indipendenti se non è stata stipulata un’assicurazione separata a tale scopo ai sensi della LAINF.

Prestazioni in caso di infortunio per persone indipendenti

Poiché le persone con un’attività indipendente non possono assicurarsi contro i costi conseguenti agli infortuni mediante l’assicurazione contro gli infortuni professionali o possono farlo solo con difficoltà, normalmente sono assicurate contro gli infortuni presso la cassa malati.

Cosa non paga l’assicurazione malattie obbligatoria?

L’assicurazione malattie obbligatoria copre soltanto le cure di base. Si tratta di un catalogo delle prestazioni ben definito, che stabilisce quali prestazioni mediche vengono assunte e il relativo importo massimo.

Le cure dentarie non sono coperte

In Svizzera, la salute dentale fa parte solo limitatamente delle cure mediche di base previste dall’assicurazione malattie obbligatoria. È coperta obbligatoriamente una quota dei costi in caso di problemi ai denti legati a una malattia grave dell’apparato masticatorio o a una malattia grave sistemica nonché in seguito a infortuni, qualora non se ne faccia carico nessun’altra assicurazione.

Nota Le assicurazioni per i denti sono care

Allo scopo di ottenere l’assunzione dei costi per le cure dentarie si può stipulare un’assicurazione complementare facoltativa (LCA). I premi dipendono dall’età. Per le persone adulte, le assicurazioni per i denti sono relativamente care. Inoltre non esiste il diritto di accedere a un’assicurazione per le cure dentarie. Sono le compagnie assicurative a decidere se assicurare una persona e se formulare riserve. Per la valutazione viene richiesta una documentazione sui denti (radiografia).

Per le persone più anziane, le assicurazioni per i denti hanno costi esorbitanti. Per le bambine e i bambini è possibile stipulare assicurazioni facoltative per le cure dentarie già prima della nascita. Fino all’età di due o tre anni – a seconda della compagnia di assicurazione – non vengono richieste radiografie. Stipulando in anticipo un’assicurazione per i denti, i premi sono usualmente meno elevati.

Consiglio Mettere da parte riserve di denaro per le cure dentarie

Si consiglia di mettere da parte riserve di denaro, da CHF 500 a 2000 all’anno a seconda dello stato di salute dei denti.
Gli istituti dentistici di determinate università offrono cure dentarie convenienti eseguite da persone in formazione.

Le spese di trasporto e di salvataggio sono ripagate solo limitatamente

L’assicurazione malattie obbligatoria rimborsa solo limitatamente le spese di trasporto e di salvataggio e si assume solo quelle necessarie dal punto di vista medico. Essa partecipa nella misura del 50 per cento alle:

spese di trasporto, per un massimo di CHF 500.– all’anno
spese di salvataggio, per un massimo di CHF 5000.– all’anno

Le spese di salvataggio sono sempre a carico della persona da salvare, a prescindere dal fatto che abbia chiamato i soccorsi personalmente o che siano stati avvertiti da un’altra persona.

Consiglio Copertura assicurativa per un soggiorno all’estero

Le spese di trasporto e di salvataggio all’estero possono essere molto care. Alle persone che viaggiano o soggiornano all’estero si consiglia un’apposita copertura assicurativa, ad esempio mediante un’assicurazione complementare facoltativa della cassa malati o anche un’assicurazione di viaggio, che può essere stipulata limitatamente per il periodo del soggiorno.

La prevenzione è coperta solo in parte

L’assicurazione malattie obbligatoria si assume i costi di determinate vaccinazioni ai fini della prevenzione.

Gli occhiali e le lenti a contatto sono coperti solo per le minorenni e i minorenni

L’assicurazione malattie obbligatoria copre i costi di occhiali e lenti a contatto solo per le minorenni e i minorenni. La copertura assicurativa non si applica alle persone adulte. A tal fine vanno stipulate assicurazioni complementari facoltative ai sensi della LCA.

La perdita di salario in caso di malattia e di infortunio non è coperta

L’assicurazione malattie obbligatoria non si assume la perdita di salario o di guadagno.

In caso di malattia, attraverso la legge sul lavoro le persone impiegate beneficiano di una protezione del salario di durata limitata. Le datrici e i datori di lavoro possono stipulare per il proprio personale, presso una cassa malati o un’altra compagnia assicurativa, un’assicurazione d’indennità giornaliera che indennizza la perdita di salario in caso di malattia. Per le persone impiegate, i costi dovuti agli infortuni sono a carico dell’assicurazione contro gli infortuni professionali.

Le persone con un’attività indipendente devono stipulare personalmente un’assicurazione d’indennità giornaliera per la perdita di guadagno dovuta a malattia e infortunio.

Cosa fare per completare la copertura dell’assicurazione malattie obbligatoria?

Le prestazioni non contemplate dall’assicurazione malattie obbligatoria possono essere coperte mediante assicurazioni complementari facoltative (LCA). I relativi contratti possono essere stipulati con ogni cassa malati che offre assicurazioni complementari facoltative. L’assicurazione di base obbligatoria (LAMal) e le assicurazioni complementari facoltative (LCA) non devono essere obbligatoriamente stipulate presso la stessa cassa malati.

All’assicurazione di base obbligatoria si applica la legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal). Alle assicurazioni complementari facoltative si applica la legge sul contratto d’assicurazione (LCA), che lascia ampio margine di manovra alle compagnie assicurative per quanto concerne le loro offerte. Esse possono definire per conto loro le prestazioni, rifiutare l’ammissione di persone a un’assicurazione complementare facoltativa e formulare riserve.

Che parte dei costi devono pagare da sé le pazienti e i pazienti?

Oltre ai premi di cassa malati per l’assicurazione malattie obbligatoria, le persone assicurate devono anche partecipare a una parte delle spese attraverso la franchigia, le aliquote percentuali, i contributi ai costi di degenza ospedaliera e una quota dei costi delle cure ambulatoriali dispensate a domicilio o in una casa di cura.

Premio di cassa malati

Il premio di cassa malati per l’assicurazione malattie obbligatoria è il contributo assicurativo da pagare mensilmente alla cassa malati. L’importo del premio dipende:

dalla cassa malati scelta
dal modello assicurativo scelto
dalla franchigia scelta
dal luogo di domicilio
dall’età (persone adulte, giovani adulti e adulte fino ai 25 anni, minorenni fino ai 18 anni)

Importo medio del premio

A seconda del Cantone, il premio medio ammonta (stato 2023):

a CHF 280-500 al mese per le persone adulte
a CHF 180-380 al mese per le giovani adulte e i giovani adulti (fino ai 25 anni)
a CHF 80-130 al mese per le minorenni e i minorenni (fino ai 18 anni)

Regioni di premio

I Cantoni più grandi suddividono i premi in base a due o tre regioni di premio. Negli agglomerati urbani di solito i premi sono più elevati.

I seguenti Cantoni hanno tre regioni di premio:

Berna
Grigioni
Lucerna
San Gallo
Zurigo

I seguenti Cantoni hanno due regioni di premio:

Basilea Campagna
Friburgo
Sciaffusa
Ticino
Vaud
Vallese

I Cantoni rimanenti hanno una sola regione di premio.

Franchigia

La franchigia è l’importo attraverso il quale una persona assicurata deve partecipare personalmente alle spese sanitarie ogni anno. Se non si fruisce di alcuna prestazione, non deve essere pagata nessuna franchigia. Se invece vengono generati dei costi, la cassa malati vi partecipa solo una volta esaurita la franchigia.

La franchigia può essere scelta annualmente. Più è elevata, minori saranno i premi mensili della cassa malati. Per le persone adulte la franchigia più bassa è di CHF 300 e quella più elevata di CHF 2500; per le minorenni e i minorenni quella più bassa è di CHF 0 e quella più elevata di CHF 600.

Aliquota percentuale

Una volta esaurita la franchigia, la persona assicurata deve partecipare al 10 per cento degli ulteriori costi. Questa cosiddetta aliquota percentuale è limitata a CHF 700 all’anno per le persone adulte e a CHF 350 all’anno per le minorenni e i minorenni.

Se le spese sanitarie superano la franchigia e l’aliquota percentuale, la cassa malati si assume la totalità dei costi.

Contributo ai costi di degenza ospedaliera

Il contributo ai costi di degenza ospedaliera è un importo forfettario giornaliero da pagare in caso di soggiorno in ospedale. Compensa i costi che esisterebbero eventualmente anche stando a casa, per esempio per il cibo.

Il contributo ai costi di degenza ospedaliera ammonta a CHF 15 al giorno, a prescindere dalla franchigia e dall’aliquota percentuale.

Non devono pagare il contributo ai costi di degenza ospedaliera le donne incinte, le minorenni e i minorenni nonché le giovani adulte e i giovani adulti in formazione.

Contributo alle cure ambulatoriali a domicilio o in una casa di cura

Le persone che ricevono cure ambulatoriali a casa (da Spitex, personale infermieristico) o in una casa di cura devono assumersi una quota dei costi, che ammonta al massimo al 20 per cento della parte pagata dalla cassa malati ai fornitori di prestazioni (Spitex, personale infermieristico, casa di cura ecc.).

L’ammontare dei contributi alle cure versati dalle assicurazioni è determinato dal Consiglio federale. La quota che deve essere pagata dalle persone in cura ammonta al massimo a CHF 15.35 al giorno (ca. CHF 460 al mese) per le cure a domicilio e a CHF 23 al giorno (ca. CHF 690 al mese) per quelle in una casa di cura.

Esempio Ammontare della partecipazione ai costi in caso di malattia

Hannah ha una franchigia di CHF 1500

Hannah vuole risparmiare sui premi di cassa malati e invece della franchigia più bassa, pari a CHF 300, sceglie una franchigia di CHF 1500. Per questo motivo ogni mese paga premi di cassa malati leggermente più convenienti.

Nell’anno in corso usufruisce per la prima volta di una visita medica ad aprile. L’importo della fattura ammonta a CHF 400. Hannah inoltra la fattura ricevuta dalla medica o dal medico alla cassa malati. Potrebbe anche acconsentire alla procedura elettronica; in questo caso la medica o il medico invierebbe la fattura direttamente alla cassa malati.

Hannah deve partecipare ai costi

Poiché non è stata raggiunta la franchigia di CHF 1500, la cassa malati di Hannah non parteciperà ai costi. Hannah deve pagare da sé la totalità della fattura del medico pari a CHF 400. Tuttavia, la cassa malati deduce i CHF 400 della fattura dalla franchigia, che quindi per il resto dell’anno non ammonterà più a CHF 1500, ma CHF 1100.

La franchigia e l’aliquota percentuale rimanenti vengono addebitate

Due mesi dopo Hannah necessita di una nuova visita medica. Questa volta la fattura ammonta a CHF 2100. Poiché la franchigia non è ancora esaurita, Hannah deve partecipare ai costi.

La cassa malati deduce la franchigia rimanente dalla nuova fattura. CHF 2100 meno la franchigia rimanente di CHF 1100 fa CHF 1000.

La cassa malati si assume l’importo di CHF 1000, ma solo al 90 per cento, perché Hannah deve anche pagare l’aliquota percentuale del 10 per cento, che equivale a CHF 100.

Di conseguenza, per la fattura di CHF 2100 la cassa malati verserà CHF 900. Hannah pagherà personalmente CHF 1200.

I costi molto elevati sono coperti

In ottobre arriva un’altra fattura, che ammonta a CHF 8000. Dato che la franchigia è già esaurita, la cassa malati si assume questa fattura, da cui viene calcolata l’aliquota percentuale del 10 per cento, dunque CHF 800.

Siccome Hannah nell’anno in corso ha già partecipato con CHF 100 all’aliquota percentuale e questa non può essere superiore a CHF 700 all’anno, la detrazione massima ammonta ancora solo a CHF 600.

Di conseguenza, per la fattura di CHF 8000 Hannah deve pagare ancora solo un’aliquota percentuale pari a CHF 600. La cassa malati si assume i CHF 7400 restanti.

Nel nuovo anno, la franchigia e l’aliquota percentuale sono dovute nuovamente

Se nell’anno civile in corso vi saranno altre fatture, Hannah non dovrà più partecipare ai costi. Tuttavia, alle prestazioni mediche fornite a partire dal 1° gennaio dell’anno seguente si applicheranno nuovamente la totalità della franchigia e dell’aliquota percentuale.

Cosa succede se non si pagano le fatture ?

Si devono pagare le fatture della cassa malati per:

i premi di cassa malati
i costi assunti dall’assicurazione per prestazioni mediche fino al raggiungimento della franchigia
le aliquote percentuali e
i contributi ai costi di degenza ospedaliera

Una volta scaduto il termine di pagamento, l’assicurazione invia almeno una diffida. Se le fatture non vengono saldate nonostante la diffida, viene avviata una procedura di esecuzione con un termine di pagamento di 30 giorni.

Conseguenze del mancato pagamento delle fatture della cassa malati

Rischio di sovraindebitamento

I premi della cassa malati sono cosiddetti premi individuali e sono dovuti in prima persona. Se una persona assicurata non può pagare i premi di cassa malati, la franchigia (dopo aver usufruito di prestazioni) o altri costi a carico, seguiranno delle procedure di esecuzione, che comportano spese di amministrazione elevate.

Impossibilità di cambiare cassa malati

Finché nell’ambito dell’assicurazione di base obbligatoria vi sono debiti pendenti nei confronti della cassa malati, questa non può essere cambiata. Il passaggio a una cassa malati più conveniente è pertanto bloccato.

Interruzione dell’assunzione dei costi eccetto per le cure d’emergenza

Alcuni Cantoni mettono su una lista nera le persone morose che non pagano i debiti nonostante la procedura di esecuzione. Chi figura in questa lista beneficia solo della copertura delle cure d’emergenza. Ciò significa che l’assicurazione interrompe l’assunzione dei costi per tutte le prestazioni tranne le cure d’emergenza finché i premi, le partecipazioni ai costi, gli interessi di mora e le tasse arretrate non saranno stati pagati. L’assunzione dei costi delle prestazioni mediche è concessa solo in caso di emergenze che potrebbero mettere in pericolo la vita; gli interventi elettivi non sono coperti.

La lista nera esiste nei seguenti Cantoni: AG, LU, TG, TI, ZG. In seguito alle critiche della Commissione federale d’etica, i seguenti Cantoni hanno abolito la lista nera: GR, SG, SH e SO.

Fonti: Sozialinfo (in tedesco)Profamilia (in tedesco)

I genitori sono responsabili del pagamento dei premi di cassa malati delle figlie e dei figli

I genitori devono pagare i premi di cassa malati delle loro figlie e dei loro figli minorenni fino alla fine del mese in cui diventano maggiorenni. Se vi sono premi arretrati che non sono stati pagati prima di tale data, le figlie e i figli non possono essere tenuti responsabili nemmeno una volta raggiunta la maggiore età. Le esecuzioni avviate nei loro confronti per questo motivo sono nulle.

I genitori sono responsabili di eventuali debiti con la cassa malati contratti prima che le figlie e i figli diventino maggiorenni. La vecchia legislazione secondo la quale le figlie e i figli minorenni devono rispondere dei loro debiti con la cassa malati non appena raggiungono la maggiore età non è più in vigore dal 2024 (LAMal art. 61 a ).

Che copertura offre l’assicurazione malattie in caso di soggiorno all’estero?

Misure da prendere in caso di viaggi e soggiorni all’estero

Nell’ambito dell’assicurazione malattie obbligatoria (LAMal), la copertura assicurativa delle casse malati interessa la Svizzera e i Paesi membri dell’UE o dell’AELS. Chi ha domicilio in Svizzera e si reca all’estero per le vacanze, per viaggiare o per motivi professionali dovrebbe accertarsi che la protezione offerta dall’assicurazione sia sufficiente.

In caso di malattia all’estero, la cassa malati paga i casi d’urgenza medica. L’ammontare della copertura dipende dal Paese in cui si soggiorna. Nei Paesi dell’UE e dell’AELS, la cassa malati rimborsa le stesse prestazioni che spettano anche alle persone del posto.

Evitare le sorprese per quanto riguarda i costi

Al di fuori dei Paesi membri dell’UE o dell’AELS, la cassa malati paga i casi d’urgenza medica solo fino a un determinato importo. Chi desidera una copertura assicurativa più elevata può stipulare un’assicurazione complementare facoltativa. Specialmente i trattamenti negli Stati Uniti, in Canada, in Australia e in determinati Paesi asiatici possono essere cari.

Ciò è dovuto al fatto che in questi Paesi l’assistenza sanitaria è fortemente privatizzata e che la degenza in cliniche private include anche prestazioni che non sono coperte dall’assicurazione di base svizzera (stanza privata, servizi alberghieri).

Ulteriori rischi sono costituiti da spese di trasporto elevate, ad esempio per il trasporto di pazienti fino a una clinica all’interno del Paese di soggiorno o per il rimpatrio in Svizzera. Alcune cliniche esigono una garanzia di assunzione dei costi o una cauzione da pagare in anticipo per garantire la copertura delle loro prestazioni.

Copertura nei Paesi membri dell’UE o dell’AELS

Secondo l’Accordo sulla libera circolazione delle persone (ALCP), che disciplina la copertura assicurativa nei Paesi membri dell’UE o dell’AELS, vige il principio del luogo di lavoro.

Le persone con nazionalità svizzera e domicilio in Svizzera nonché le persone con cittadinanza di Paesi dell’UE o dell’AELS e domicilio in Svizzera – e quindi assicurate obbligatoriamente a una cassa malati elvetica – beneficiano della copertura assicurativa anche nei Paesi UE/AELS se si ammalano in questi ultimi. Il trattamento avviene secondo gli standard del rispettivo Paese.

Il certificato d’assicurazione svizzero – ovvero la carta personale dell’assicurazione con il numero AVS, il nome e la data di nascita – è riconosciuta anche nei Paesi UE/AELS.

Consiglio Consiglio

In caso di soggiorno all’estero, portare con sé la carta dell’assicurazione malattie.

Copertura nel resto del mondo

Le persone assicurate in Svizzera che si ammalano o hanno un infortunio in un Paese che non fa parte dell’UE né dell’AELS beneficiano della copertura dei costi da parte dell’assicurazione malattie obbligatoria solo per i trattamenti eseguiti sul posto in caso di emergenza.

Il rimborso è limitato al massimo al doppio dei costi che sarebbero stati generati dal trattamento nel Cantone di domicilio secondo l’elenco delle tariffe. Lo stesso vale per le persone con nazionalità di altri Paesi non facenti parte dell’UE né dell’AELS le quali risiedono e sono assicurate contro le malattie in Svizzera e che si ammalano o hanno un infortunio al di fuori dei Paesi UE/AELS.

La prassi dipende dagli accordi bilaterali presi dalla Svizzera con il Paese in questione.

Consiglio Stipulare un’assicurazione complementare facoltativa per la copertura all’estero

Si consiglia di chiedere alla cassa malati una conferma della copertura assicurativa internazionale prima di fare un viaggio o un soggiorno all’estero al di fuori dei Paesi UE/AELS.

Inoltre va valutato se stipulare un’assicurazione complementare facoltativa per il soggiorno all’estero. Le casse malati e anche altre compagnie assicurative e organizzazioni offrono questo tipo di assicurazione.

La Guardia aerea svizzera di soccorso (Rega) rimpatria pazienti in Svizzera. Non è necessario essere tesserati come sostenitrici o sostenitori della Rega per beneficiare del suo eventuale aiuto. Tuttavia, in caso di tesseramento la Rega verifica se i costi possono essere condonati.

Copertura per le lavoratrici e i lavoratori frontalieri

Le persone con cittadinanza di un Paese membro dell’UE che non sono domiciliate in Svizzera possono assicurarsi contro le malattie nel loro Stato di residenza, a condizione che la copertura dell’assicurazione estera sia almeno equivalente a quella svizzera.

Persone con un’attività lucrativa all’estero e domicilio in Svizzera

Secondo l’Accordo sulla libera circolazione delle persone (ALCP), l’obbligo di assicurarsi per le cure si basa sul principio del luogo di lavoro. Maggiori informazioni sull’assicurazione malattie per persone con un’attività lucrativa in un Paese dell’UE o dell’AELS o nel Regno Unito (UK), consultare il sito web dell’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP).

Ufficio federale della sanità pubblica UFSP

Per quando può essere disdetto un contratto con la cassa malati?

L’assicurazione malattie obbligatoria (LAMal) e le assicurazioni complementari facoltative (LCA) possono essere disdette indipendentemente l’una dalle altre.

Termine di disdetta dell’assicurazione di base obbligatoria

L’assicurazione di base obbligatoria può essere disdetta per fine dicembre con preavviso di un mese. Ciò significa che la disdetta deve pervenire alla cassa malati entro il 30 novembre.

Nel modello standard, l’assicurazione di base può essere disdetta anche per fine giugno con preavviso di tre mesi. Per modello standard si intende che è stata scelta la franchigia standard e non si è optato per un modello di assicurazione speciale, come l’HMO, la telemedicina ecc.

Termine di disdetta delle assicurazioni complementari facoltative

Le assicurazioni complementari facoltative possono essere disdette per la fine dell’anno. Il termine di disdetta è il 30 settembre. Se la disdetta avviene dopo questa data, il contratto di assicurazione prosegue anche durante l’anno seguente.

Per spiegazioni più dettagliate sulla disdetta, vedi il capitolo “Risparmiare sui premi di cassa malati”.

Link

Calcolare i premi di cassa malati

Priminfo: calcolatore ufficiale dei premi di cassa malati messo a disposizione dell’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP). Il calcolo avviene in forma anonima, indipendente e senza pubblicità.

Priminfo

Soggiorno all’estero

Fondazione Istituzione comune LAMal

Informazioni sul soggiorno nei Paesi membri dell’UE o dell’AELS o nel Regno Unito; informazioni sulla riduzione dei premi

Fondazione Istituzione comune LAMal

Cassa malati all’estero

Informazioni per le persone che stanno per emigrare, che vivono già all’estero o che intendono trasferirvisi temporaneamente (pagina disponibile solo in tedesco).

Cassa malati all’estero

Denti

[Offerta dentisti per persone senza soldi, fonte vedi Studio dentistico Löwenzahn]

Basi legali

Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA)

Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal)

Ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal)

Ordinanza del DFI sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre; stabilisce per quali prestazioni vengono assunti i costi e in che misura)

Legge sulla vigilanza sull’assicurazione malattie(LVAMal)

Ordinanza sulla vigilanza sull’assicurazione malattie(OVAMal)

Ordinanza concernente il sussidio della Confederazione per la riduzione dei premi nell’assicurazione malattie (ORPM)

Legge federale sul contratto d’assicurazione (LCA)

Fonti

Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP), vedi: Assicurazioni > Assicurazione malattie

Obbligo di assicurazione

Assicurazione malattie

Prestazioni dell’assicurazione malattie

CH.CH Un servizio della Confederazione, dei Cantoni e dei comuni

Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), RS 830.1 (art. 1 segg.)

Annuario delle assicurazioni sociali 2024, Verlag hrm4you GmbH, Lucerna

Dossier Assicurazioni sociali 2024, Helbing Lichtenhahn, Keiser Verlag GmbH, Lucerna

Casella di controllo Checkbox: cassa malati

Ho messo da parte riserve di denaro sufficienti?

Sono in grado di pagare la franchigia, l’aliquota percentuale e il contributo ai costi di degenza ospedaliera in caso di malattia?
Sono in grado di pagare i costi del dentista inattesi?

Posso risparmiare sui costi?

Ho diritto alla riduzione individuale dei premi (RIPAM)?
Ho il modello di assicurazione più adatto alla mia situazione?
Potrei ottenere una riduzione dei premi dalla cassa malati, ad esempio aumentando la franchigia (a condizione che io sia in grado di assumermi il costo di una franchigia più elevata se e quando sarà il momento di pagarla)?
Potrei sospendere la copertura degli infortuni da parte della cassa malati perché ho un’assicurazione contro gli infortuni professionali che copre gli infortuni del tempo libero legata al mio impiego per cui lavoro in media almeno 8 ore alla settimana? Nota: alle persone con rapporti d’impiego di durata limitata o frequenti cambiamenti di datrice o datore di lavoro si consiglia di mantenere la copertura degli infortuni presso la cassa malati, in modo che la tutela in caso di infortunio sia garantita ininterrottamente, anche se in questo modo sussiste temporaneamente una doppia copertura.
Ho sospeso l’assicurazione contro gli infortuni presso la cassa malati nel caso in cui presto servizio militare o di protezione civile ininterrottamente per più di 60 giorni?

Risparmiare sui premi di cassa malati

La mia copertura all’estero è sufficiente?

Durante un viaggio o un soggiorno all’estero la mia assicurazione copre gli infortuni, le spese di malattia e di trasporto? È importante prestarvi attenzione in particolare in caso di soggiorni in Paesi che non fanno parte dell’UE né dell’AELS.

Sto rispettando i termini di disdetta?

Assicurazione di base obbligatoria (LAMal): può essere disdetta per fine anno, la disdetta deve pervenire alla cassa malati entro il 30 novembre. Nel modello standard può essere disdetta anche per il 30 giugno con 3 mesi di preavviso se è stata scelta la franchigia standard e non si è optato per un modello di assicurazione adattato come l’HMO, la telemedicina ecc.
Assicurazione complementare facoltativa (LCA): può essere disdetta per fine anno, il termine di disdetta è il 30 settembre.